Вредное воздействие курения на организм известно человечеству на протяжении многих веков. В XVII веке китайские философы утверждали, что длительное курение “обжигает легкие”. В Бутане в 1729 г. был принят первый закон, запрещающий курение во всех религиозных местах, который действует и по настоящее время. Первые исследования по изучению вредного воздействия табака на организм человека были проведены в Англии в 1761 году Джоном Хиллом.
Несмотря на многие столетия знаний о вреде курения и десятки лет борьбы с этой привычкой, число курящих людей во всем мире неуклонно растет. В настоящее время курение табака является основной причиной заболеваний и преждевременной смерти людей во многих странах. В США более чем 430 тыс. человек ежегодно умирает от болезней, связанных с курением. Около 25% взрослых американцев постоянно курят, и ежедневно начинают курить 3000 детей и подростков. Связанные с табакокурением смерти и болезни обходятся американскому обществу в 100 млрд. долл. ежегодно.
Ситуация с распространением курения табака во всех странах приняла характер глобальной эпидемии. В настоящее время во всем мире курят около 1,26 млрд. людей. Ежегодно от причин, связанных с курением, умирает 4 млн. человек, среди детей и подростков курят 700 млн., экономические потери составляют 200 млрд. долл. США. Если ситуация не будет меняться, то к 2030 году общее число курящих людей составит 1,6 млрд. человек, а количество смертей достигнет 10 млн. в год.
На фоне эпидемии табакокурения наблюдается катастрофический рост заболеваний, связанных с курением табака. Курение способствует развитию большой группы сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, затрагивает психоэмоциональную сферу человеческой деятельности, вызывает сексуальные расстройства, способствует развитию онкологических заболеваний. В 1990-е годы на табак приходилось 2,6% от всех причин, вызывающих нетрудоспособность взрослого населения. Ожидается, что к 2020 г. эта цифра увеличится до 9%, по сравнению с ишемической болезнью сердца, которая составит 6%.
Тем не менее, усилия по борьбе с курением международного сообщества и врачей начинают постепенно давать первые результаты, особенно в экономически развитых странах. Статистические данные опросов населения показывают, что около 70% постоянно курящих людей хотели бы бросить курить. Однако самостоятельно отказаться от курения для многих очень трудно, что определяется никотиновой зависимостью и другими патофизиологическими механизмами воздействия табака. Поэтому роль врача в помощи желающим бросить курить приобретает жизненно важное значение.
Механизмы никотиновой зависимости
Никотиновая зависимость, являющаяся результатом курения, до последнего времени не рассматривалась как лекарственная зависимость, отчасти потому, что вредное влияние курения на здоровье еще не было широко подтверждено, и также потому, что эта привычка не связывалась с очевидной интоксикацией или социальными отклонениями поведения. Время все изменило: обобщение более 2500 научных работ, сделанное в 1988 г. в Американском хирургическом отчете о влиянии курения на здоровье, привело к изменению взглядов. Сигареты и другие формы табака стали рассматривать, как наркотики. Никотин, содержащийся в табаке, вызывает развитие наркомании, Фармакологические и поведенческие процессы при табачной наркомании очень похожи на аналогичные процессы, определяющие наркоманию, вызванную другими веществами, такими как героин и кокаин.
По сравнению с пользователями других препаратов, вызывающих зависимость, среди курильщиков относит себя к наркоманам более высокий процент (60%). Среди курильщиков, определивших для себя курение, как фактор, наносящий вред их здоровью, и пожелавших бросить курить, только 7% смогли достичь 1 года воздержания от курения. Привязанность к никотину иллюстрируется тем фактом, что половина больных, перенесших инфаркт миокарда или резекцию легких, возвращаются к курению.
Основное фармакологическое действие никотина состоит в его взаимодействии с ацетилхолинергическими рецепторами (НАР). Эти рецепторы локализованы в автономных ганглиях, в местах генерации и трансмиссии холинергических стимулов (K. Fagerstrom, U. Sawe, 1997). Никотин обладает прямым действием на НАР и опосредованно влияет на функциональную активность допаминергических и адренергических рецепторов. Считается, что активация центральных НАР при курении оказывает влияние на познавательную деятельность человека, повышается уровень реакций возбуждения и возможно развитие негативной эмоциональной реакции (Sharwood, 1993). Центрально расположенные НАР оказывают влияние на метаболизм, особого внимания заслуживает их роль в процессах липолиза, с чем и связывают увеличение массы тела при отказе от курения (Perkins, 1993).
Никотин, подобно ацетилхолину, стимулирует функциональную активность НАР, однако процесс деполяризации (блокирование) рецепторов продолжается дольше, чем у ацетилхолина. Следует учитывать двойное воздействие никотина на НАР: первичный эффект состоит в стимуляции НАР (функция агониста), а последующий эффект - блокаде функциональной активности рецепторов. Оба эффекта (блокирующий и агонистический) формируют толерантность к табакокурению, поэтому центральная нервная система нуждается в адаптации к токсическому действию никотина и другим компонентам табачного дыма. Человек, впервые приступающий к курению табака или возобновляющий его после перерыва, испытывает головокружение, тошноту, мышечную слабость - признаки, свидетельствующие о центральном действии никотина. В последующем курящий человек проходит все этапы толерантности к табакокурению, и постепенно формируются различные степени привыкания. Толерантность и привыкание являются строго индивидуальными процессами.
Блокирующие эффекты никотина на центральные НАР требуют выбора более сложных нейроадаптационных механизмов, чем его агонистическое воздействие; меняется количество рецепторов, появляются новые подтипы. Гипотетически существует определенное количество НАР, которое обеспечивает передачу ацетилхолинового стимула через холинергическую систему. Курение приводит изначально к стимуляции НАР с последующей более продолжительной по времени блокаде холинергической передачи. Природа нейроадаптации направлена на развитие защитных механизмов к пролонгированной десенситизации холинергических рецепторов. Длительное курение сопровождается более глубокими расстройствами регуляторной деятельности холинергической системы, и она начинает компенсироваться стимулирующим эффектом никотина. Стимулирующее и блокирующее действие никотина, индивидуальный порог чувствительности к нему, количество холинергических рецепторов, появление их новых подтипов и уровень их десенситизации определяют формирование привыкания к табакокурению и никотину.
При отказе от курения начинается процесс ренейроадаптации. Для него характерно избыточное количество НАР, что сопровождается гиперхолинергической активностью и признаками синдрома отмены. Процесс ренейроадаптации направлен на функционирование холинергической системы, свободной от воздействия никотина: вновь меняется количество НАР, исчезают некоторые подтипы рецепторов, появившиеся в период адаптации к никотиновой нагрузке, меняется соотношение нормально функционирующих и пролонгированно деполяризованных рецепторов. K. Benhammou et al. (1996,1997) изучали количество связывающих мест никотина на поверхности нейтрофилов и установили,что курение меняет их количество, появляются биофизические изменения мембран нейтрофилов. В процессе отказа от курения постепенно происходит регрессия этих изменений. Авторы объясняют изменение количества связывающих мест никотина процессом десенситизации НАР.
Временной интервал нейроадаптации строго индивидуален и степенью зависимости от никотина. Lebargy et al. (1996) считают, что процесс ренейроадаптации может занимать до 12 месяцев, и человек может пережить несколько эпизодов синдрома отмены.
Курящие люди, которые имеют высокую степень зависимости от никотина, нуждаются в проведении более интенсивного лечения. В классификациях отводится большое место количеству сигарет, выкуриваемых человеком в течение суток и года. Существует понятие: индекс курящего человека: количество сигарет, выкуриваемых в течение суток, необходимо умножить на 12. Если индекс превышает 200, то курящего человека следует отнести к числу “злостных курильщиков”, у которых, как правило, высокая степень зависимости от никотина и развиваются никотин-обусловленные болезни.
Лечение табачной зависимости
Многие курящие люди с никотиновой зависимостью средней и тяжелой степени, которые пытались бросить курить, знают, насколько это может быть тяжело. У некоторых людей к никотину развивается такая же сильная зависимость, как к героину или кокаину. Как правило, многим удается бросить курить только после 2 или 3 попыток. В связи с этим возрастает роль врача в период отказа от курения. Врач и пациент должны быть хорошо подготовлены к лечению никотиновой зависимости и активно взаимодействовать друг с другом.
Европейское респираторной общество, Американское торакальное общество, ВОЗ являются инициаторами разработок и внедрения руководств по лечению табачной зависимости. В рамках этих руководств существуют рекомендации для врача и пациента, которыми должен хорошо владеть врач, чтобы вовремя информировать пациента и предоставлять ему необходимые инструкции.
Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для врачей
1. Табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторных процедур лечения. Однако в настоящее время существуют эффективные методы лечения, которые могут приводить к длительному или полному отказу от курения.
2. Врач должен уделять внимание каждому курящему пациенту:
- пациентам, которые хотят бросить курить, врач должен предложить программу лечения табачной зависимости,
- пациентов, которые не хотят бросить курить, врач должен обеспечить аргументированной информацией и литературой с тем, чтобы мотивировать их к отказу от курения.
3. В каждом медицинском учреждении (поликлиника, больница и т.д.) должен вестись учет курящих пациентов и пациентов, которые лечатся от табачной зависимости.
4. Лечение табачной зависимости слабой степени является наиболее эффективным, поэтому каждому пациенту с такой зависимостью должно быть предложено соответствующее лечение.
5. Эффективность лечения табачной зависимости сильной и тяжелой степени повышается при увеличении контакта врача и пациента, поэтому большую роль играют индивидуальные, групповые занятия или телефонные консультации.
6. Фармакотерапией табачной зависимости является применение никотин-содержащих препаратов: никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор.
7. Всем пациентам должна быть обеспечена психологическая и социальная поддержка.
Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для пациентов
1. Подготовиться к отказу от курения:
- назначить дату прекращения курения;
- изменить свое окружение: убрать сигареты из дома, автомобиля, рабочего места, не позволять курить у себя дома;
- пересмотреть все свои предыдущие попытки бросить курить, попытаться проанализировать, что помогало и что мешало отказу от курения;
- однажды бросив курить, не делать ни одной затяжки.
2. Получить поддержку от врача и близких людей:
- предупредить свою семью,друзей и сотрудников по работе о том, что намерены бросить курить и просить их помощи в том, чтобы они не курили в его присутствии и не оставляли сигареты;
- обсудить эту проблему со своим врачом (к сожалению, практики обращаться к врачу по поводу лечения табачной зависимости в нашей стране пока не существует).
3. Учиться новому поведению:
- стараться отвлекать самого себя от желания курить: заняться каким-либо делом, разговаривать с окружающими, гулять и т.д.;
- изменить свой маршрут до работы, использовать разные маршруты, пить только чай вместо кофе;
- пытаться найти какие-либо способы для снятия стрессов: принимать горячую ванну, заниматься физическими упражнениями, читать книги;
- планировать каждый день что-либо, приносящее удовольствие,
- пить как можно больше воды или соков.
4. Правильно и обязательно принимать лекарства - никотин-содержащие препараты:
- внимательно ознакомиться с инструкцией, которая прилагается к препарату,
- применение никотин-содержащих препаратов, по крайней мере, удваивает шанс успеха,
- при беременности или различных хронических заболеваниях необходимо об использовании препаратов проконсультироваться у врача.
5. Быть готовым к неудаче или различным трудным ситуациям. Как правило, неудачи происходят в течение первых 3 месяцев отказа от курения. Если человек закурил, главное - не отказываться от желания бросить курить и готовиться к следующей попытке. Необходимо помнить, что большинству удается бросить курить после нескольких неудачных попыток. Трудные ситуации могут быть связаны со следующим:
- Алкоголь. Избегайте употреблять алкогольные напитки. Снижение их употребления увеличивает шанс успеха.
- Другие курильщики. Окружение курящих людей может провоцировать желание закурить.
- Увеличение массы тела. У многих курильщиков после отказа от курения увеличивается масса тела, поэтому необходимо заранее продумать диету и увеличение физической активности. Главное - не ставить желание бросить курить в зависимость от увеличения веса. Применение никотин-содержащих препаратов снижает увеличение веса.
- Плохое настроение или депрессия. Необходимо самостоятельно заботиться о своем настроении, искать способы его улучшить, помимо курения.
Уровень психологической и медикаментозной поддержки пациентов в период отказа от курения будет зависеть от имеющейся степени никотиновой зависимости.
Пациенты, у которых коэффициент Фагерстрема более 5 баллов, требуют обязательного применения никотин-содержащих препаратов и психологической поддержки со стороны врача для уменьшения симптомов отмены, которые развиваются в результате прекращения поступления никотина в организм. Наблюдаются следующие симптомы отмены: беспокойство, тревога, раздражительность, нарушение сна, нарушение концентрации внимания, улучшение аппетита, увеличение веса, слабые изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений, головокружение, изменение настроения, симптомы депрессии, утомляемость, сильное желание закурить. Пациент и врач должны следить за появлением симптомов и регулировать дозу никотин-содержащего препарата, чтобы минимизировать их проявление. Наиболее сильно симптомы отмены проявляются в первый месяц после отказа от курения, поэтому именно в этот период важно принимать препараты в достаточно большой дозе, и только после исчезновения симптомов начинать постепенно снижать дозу препарата. Большинство курильщиков, использующие стандартные схемы, достигают только 50% замещения уровня никотина, который был при курении табака. Более высокие дозы, чем указаны в рекомендациях, безопасны для пациентов, которые курят более 20 сигарет в день, и использование более высоких доз может увеличить шанс успеха.
В настоящее время в России зарегистрированы и находятся в продаже никотин-содержащие препараты, которые выпускает фирма Фармация под общим названием Никоретте. Препараты предназначены для доставки в организм никотина в период отказа от курения для снятия симптомов отмены.
Никоретте выпускается в двух формах: Никоретте - жевательная резинка и Никоретте - ингалятор.
Никоретте - жевательная резинка. Выпускается в двух дозах: 2 мг и 4 мг никотина. В настоящее время в Россию поставляется только Никоретте - жевательная резинка 2 мг, поставки Никоретте в дозе 4 мг ожидаются в ближайшее время. Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкуривающих менее 25 сигарет в сутки, 4 мг - для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев не более 24 пластинок в сутки. В первые дни после отказа от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жевания: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не почувствуют специфический вкус (горький или мятный в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус.
Никоретте - ингалятор. Ингалятор представляет собой мундштук, в который вставляются сменные картриджи, содержащие 10 мг никотина и ментола. Процесс использования ингалятора очень похож на процесс курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании из мундштука. Это позволяет несколько облегчить отвыкание от сильной привычки у курильщиков к самой процедуре курения. Весь никотин из картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного “курения”. Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует делать при каждом “курении”, но не применять открытый картридж на следующий день. Применять ингалятор более 6 месяцев не рекомендуется.
Кислые напитки (кофе, соки) снижают абсорбцию никотина, поэтому нежелательно что-либо есть или пить (кроме воды) за 15 минут до и в течение использования Никоретте. В первые 2 недели отказа от курения не стоит дожидаться появления симптомов отмены, а принимать Никоретте в плановом порядке каждый час в дозе, зависящей от степени никотиновой зависимости. Принимают препараты от 3 до 6 месяцев, при этом в последние 2-3 месяца частоту использования препарата последовательно снижают до полного отказа от применения.
В стране действует ряд нормативно-правовых документов, в том числе:
Декрет Президента Республики Беларусь от 17 декабря 2002 г. № 28 «О государственном регулировании производства, оборота и потребления табачного сырья и табачных изделий»;
Закон Республики Беларусь о 10 мая 2007 года № 225-3 «О рекламе»;
Кодекс Республики Беларусь об административных нарушениях от 21 апреля 2003 г. № 194-3.
Республика Беларусь ратифицировала Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака (далее - РКБТ ВОЗ) в 2005 году.
Достигнуты определенные результаты.
Так, запрещено размещение (распространение) рекламы табачных изделий, бесплатное распространение табачных изделий, в том числе использование их в качестве призов (подарков) при проведении конкурсов, лотерей, игр, иных игровых, рекламных, культурных, образовательных и спортивных мероприятий.
Определены требования к упаковке и маркировке табачных изделий в соответствие с требованиями международных норм.
Запрещена продажа табачных изделий гражданам в возрасте до 18 лет, а также розничная торговля табачными изделиями: в учебных, лечебных, детских культурно-зрелищных и воспитательных учреждениях; в учреждениях здравоохранения, культуры, образования, спорта и пр.
Запрещено курение (потребление) табачных изделий, за исключением мест, специально предназначенных для этой цели: в учреждениях здравоохранения, культуры, образования, спорта, на объектах торговли и бытового обслуживания населения; на ряде объектов общественного питания; в помещениях органов госуправления, местных исполнительных и распорядительных органов, организаций; на всех видах вокзалов, в аэропортах, подземных переходах, на станциях метрополитена; во всех видах общественного транспорта и др.
В соответствии со статьей 17.9. Кодекса Республики Беларусь об административных правонарушениях курение (потребление) табачных изделий в местах, где оно запрещено, влечет наложение штрафа в размере до четырех базовых величин.
В соответствии со статьей 3.30 Процессуально-исполнительного кодекса Республики Беларусь об административных правонарушениях протоколы об административных правонарушениях имеют право составлять уполномоченные должностные лица органов внутренних дел, органов железнодорожного пассажирского автомобильного и городского электрического транспорта, метрополитена.
В соответствии с «Правилами пользования жилыми помещениями, содержания жилых и вспомогательных помещений жилого дома в Республике Беларусь», утвержденными постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 21 мая 2013 г. № 399, не допускается курение в местах общего пользования (на лестничных маршах и площадках, в лифтовых холлах, коридорах и т.п.). На нарушителей работниками организаций жилищно-коммунального хозяйства составляются протоколы об административной ответственности, и на них налагается штраф в размере до тридцати базовых величин.
В целях реализации права органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарный надзор, на осуществление контроля за соблюдением запрета курения, в 2011 году постановлением Минздрава внесены дополнения и изменения в санитарные нормы, правила и гигиенические нормативы, касающиеся запрещения курения в учреждениях (организациях) здравоохранения, образования, спорта, на объектах торговли и бытового обслуживания населения, на объектах общественного питания, вокзалах, станциях метрополитена, в вагонах поездов, на судах (в соответствии с Декретом Президента Республики Беларусь от 17 ноября 2002 г. № 28)
Работа по ужесточению мер, направленных на противодействие потребления табака продолжается, прежде всего, на законодательном уровне. Так, по инициативе Министерства здравоохранения Республики Беларусь внесеныизменения и дополнения в Декрет Президента Республики Беларусь от 17 декабря 2002 года №28 (вступят в силу с 1 июля 2015 года):
«Запрещается:... при производстве товаров, не являющихся табачными изделиями, имитация внешнего вида и использование наименований табачных изделий в наименованиях таких товаров»;
«Выкладка табачных изделий в витринах, на ином торговом оборудовании. Информация о табачных изделиях, реализуемых в торговых объектах и объектах общественного питания. Может размещаться в виде перечня табачных изделий с указанием их наименований и цены».
Также на Межведомственном совете при Совете Министров Республики Беларусь по инициативе Министерства здравоохранения Республики Беларусь рассмотрен вопрос об ограничении (запрещении) изготовления, продажи, распространения электронных сигарет на территории страны.
Кроме того, Министерством здравоохранения Республики Беларусь внесены предложения по изменению и дополнению Закона Республики Беларусь «О рекламе» в части запрета рекламы товаров, сходных с табачными изделиями по наименованию, либо внешнему виду изделия или его потребительской упаковки. Проект Закона находится на 2-м чтении в Палате представителей Национального Собрания Республики Беларусь.
Совет Евразийской экономической комиссии принял технический регламент на табачную продукцию, который вступит в силу в мае 2016 года. Одно из требований данного документа - оформление упаковки табачных изделий. Техрегламентом определено, что на лицевой и оборотной сторонах будут размещены предупреждения о вреде курения, которые включают в себя изображения и текст. Предупреждения будут занимать 50% площади двух сторон упаковки и располагаться на верхней лицевой и нижней обратной сторонах упаковки. Это требование полностью соответствует рекомендациям РКБТ ВОЗ. Сейчас в Республике Беларусь предупреждения на пачке или боксе табачных изделий занимают 30 % каждой из больших сторон пачки (бокса), располагаются в их нижних частях и не содержат изображение.
В соответствие с техрегламентом требуется обязательное нанесение на упаковку информации о содержании в табачном изделии канцерогенных и мутагенных веществ. Сведения на упаковке не должны содержать любой термин, описание или знак, которые создают ложное впечатление о том, что определенное табачное изделие является менее вредным, чем другие. Не допускается нанесение на упаковку количественных показателей содержания смолы, никотина и монооксида углерода в дыме, а также информации о том, что потребление данного табачного изделия снижает риск возникновения заболеваний. Кроме того, при реализации сигарет не будет допускаться использование рекламных листов-вкладышей.
Принятый техрегламент не регулирует некурительные табачные изделия. В соответствие с решением Совета ЕЭК Минздравы стран-участниц подготовили проект соглашения о запрете некурительных табачных изделий. В нашей стране Декретом Президента Республики Беларусь от 17 декабря 2002 г. № 28 «О государственном регулировании производства, оборота и потребления табачного сырья и табачных изделий» запрещены производство и оборот некурительных табачных изделий, предназначенных для сосания, изготовленных из табака, извести и другого нетабачного сырья либо частично или полностью изготовленных из очищенной табачной пыли и (или) мелкой фракции резаного табака с добавлением или без добавления нетабачного сырья и иных ингредиентов».